Jurisprudence | Assurance maladie

Remboursement d’un médicament hors étiquette : Topamax pour un trouble bipolaire

Résumé
En novembre 2002 la clinique S. a prescrit du Topamax à Sieur A, affecté d’un trouble bipolaire. Auparavant Sieur A avait subi plusieurs hospitalisations. Durant les phases dépressives sa vie avait été menacée par des idées suicidaires. L’administration de Dépakine et de Tegretol n’avait pas permis de stabiliser son humeur. D’autre part  il tolérait mal ces médicaments qui entrainaient d’importants effets secondaires. Or, trois ans plus tard, la SUPRA décida de ne plus rembourser le Topamax, puisqu’il n’était homologué que pour les troubles épileptiques et les migraines.
Sieur A contesta la décision de la SUPRA. Le Tribunal des assurances du canton du Tessin estima que le Topamax, prescrit hors étiquette, devait exceptionnellement être pris en charge par la SUPRA, car on était en présence d’une maladie menaçant la vie de l’assuré ou, à tout le moins, provoquant une atteinte grave et chronique à sa santé. De plus la maladie ne pouvait pas être traitée autrement de manière efficace, par manque d’alternatives thérapeutiques.

Le Tribunal fédéral (ci-après TF) rejette le recours de la SUPRA dirigé contre l’arrêt du Tribunal du Tessin la condamnant à assumer les coûts du Topamax. Selon le TF, l’appréciation des juges tessinois est discutable mais pas arbitraire; par ailleurs, elle est fondée sur les avis médicaux de la psychiatre traitante et de la clinique S. Dans ces conditions, l’importante utilité thérapeutique du médicament, admise par le Tribunal du Tessin, doit être confirmée. Enfin le TF estime que la SUPRA ne peut raisonnablement pas exiger de l’assuré qu’il se soumette désormais à des expérimentations pharmacologiques alors même que le traitement au Topamax donne de bon résultats depuis longtemps.

Commentaire
L’usage hors étiquette est important dans le domaine de la psychiatrie, notamment dans le cas du «Neurontin» et du «Topamax», autorisés pour l’épilepsie et utilisés pour le traitement des troubles bipolaires.
Sur ce sujet on pourra lire Loris Magistrini, L’utilisation hors étiquette de médicaments et son remboursement par l’assurance-maladie, in Jusletter 31 janvier 2011

Références
9C_743/2007 du 28 novembre 2008 (en italien)
Sur le même sujet:  K83/04 du 2 mai 2005 (en allemand)